실수를 최소화할 수 있는 시스템을 어떻게 구축할까? 그는 연방교통안전위원회에 대해 공부하면서 이들이 조사를 통해 어떻게 비행기 사고의 예방 가능성을 점점 높였는지를 알게 되었다. 교통안전위원회는 사고의 시각표를 만들고, 티켓 판매원에서부터 조종사, 승무원, 기술자, 항공교통 통제와 기상 상황까지. 중요한 모든 세부 사항을 하나하나 들여다보았다. 그들은 시스템 내부의 빈틈을, 승무원이 간과한 순간들을, 아직 자리를 잡지 못한 안전 매커니즘을 살폈다. 그들은 개별 전문가로서가 아니라, 직함과 직위를 남나들며 지식을 나누는 하나의 팀으로 일했다.
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그의 표현에 따르면 “비난하고 수치심을 안기는” 것이 아니라 사람들과 시스템이 더 나은 기준과 더 효율적인 프로그램에 대한 책임감을 갖추게 하는 것이 기본적인 취지였다.웹스데일은 비행기는 여러 이유에서 사고를 일으킨다는 사실을 배우게 되었다고 말한다. 기술적인 결함, 인간의 실수, 안전장치의 고장 등 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것이다.
“그리고 그건 가정폭력 살인 사건에서도 발견할 수 있어요” 그가 말한다. 어떤 한 가지 요인을 지목하고 바꾼다고 될 일이 아닌 것이다. 대신 일련의 작은 실수들, 불발된 기회, 실패한 소통들을 복합적으로 들여다봐야 한다.
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어떻게 했더라면 미셸과 아이들이 살았을지에 대한 답을. - 143-146
어떤 식으로 시스템을 바꾸면 차이를 만들 수 있었을지 - 149
그는 이미 위험 인물로 알려져 있었고 그녀는 자신의 생명이 위태로움을 감지했는데, 어째서 시스템은 그녀를 보호하지 못했을까? - 150
- 레이철 루이즈 스나이더, <살릴 수 있었던 여자들>, 시공사
어떻게 했더라면
엄마와 나는
그 일을 겪지 않을 수 있었을까
https://www.hani.co.kr/arti/society/society_general/1023755.html
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